姓名：
性别：
出生年月：
学号/班级：
身份证号：
健康卡号：
1. 体格检查
| 身高（厘米）： | |
| 体重（千克）： | |
| 血压（mmHg）： | 收缩压 舒张压 |
| 视力（左/右）： | 裸眼 矫正 |
2. 聆听检查
| 听力： | 左 右 |
| 鼻喉： |
3. 牙齿检查
| 龋齿： | 左上 右上 左下 右下 |
| 义齿： | 上 下 |
1. 身体发育评价
| 等级 | 范围 |
| 优 | 在同龄人中属于前10% |
| 良 | 在同龄人中属于前25% |
| 中 | 在同龄人中属于前50% |
| 劣 | 在同龄人中属于后50% |
2. 心理健康评价
| 等级 | 描述 |
| 优秀 | 生活和学习自信，乐观向上，积极进取，适应能力强。 |
| 良好 | 生活学习较为平稳，情绪稳定，适应能力好。 |
| 需要关注 | 有一定压力，对生活和学习感到有些疲劳，但情绪尚可控制。 |
| 异常 | 情绪不稳定，情感波动大，或对学习，人际关系有较大困扰。 |
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